HK Net Service

Hondaグループ社員とOBのための総合サポートサイト

MENU

Close

セーフティプラン
事故報告フォーム

■「ケガ」「病気」「携行品損害」の事故報告の場合
ご記載の個人情報は、当社プライバシーポリシーに基づき、当社より保険会社への事故報告時に利用させていただきます。
入力いただいた方は同意を得たこととさせていただきます。

■上記以外の場合
「個人賠償責任保険」「ホールインワン・アルバトロス費用」「借家人賠償責任保険・修理付帯費用」「住宅内生活用動産」の場合は、
お近くの事業部までご連絡ください。

営業拠点一覧はこちら

印の項目は必須入力となっております。

保険会社

保険会社

証券番号

証券番号

保険期間

保険期間

開始 : 西暦

終了: 西暦

※半角数字

加入者様情報

登録者種別

登録者種別

ご住所

郵便番号

- ※半角数字

住所

市区町村

番地  

建物名・部屋番号

お名前

お名前

姓  名 

お名前(フリガナ)

セイ メイ

ご連絡先電話番号

電話番号

※半角数字

ご連絡メールアドレス

メールアドレス

※確認のため、もう一度入力してください。

お勤め先情報

社員番号(職番)
or
ホンダ倶楽部会員番号

※半角数字

受傷者様情報

ご住所

郵便番号

- ※半角数字

住所

市区町村

番地  

建物名・部屋番号

お名前

お名前

姓  名 

お名前(フリガナ)

セイ メイ

性別

性別

ご連絡先電話番号

電話番号

※半角数字

加入者様とのご関係

加入者様とのご関係

ご職業

ご職業

その他

事故状況

事故日

事故日

西暦

   分頃 ※半角数字

場所

場所

状況報告

保険

保険

原因

原因

部位

部位

症状

症状
症状

病院名

病院名

病院の住所

郵便番号

- ※半角数字

住所

市区町村

番地  

建物名・部屋番号

病院の連絡先電話番号

病院の連絡先電話番号

※半角数字

担当医師名

担当医師名

携行品損害

状況

状況

届出

届け出た月・日

※半角数字

警察署の名前
受理番号

品名

品名

修理業者

修理業者

修理業者の連絡先電話番号

修理業者の連絡先電話番号

※半角数字

修理見積り額

修理見積り額

購入価格

購入価格

購入時期

購入時期

西暦 ※半角数字

プライバシーポリシーについて